This text was obtained via automated optical character recognition.
It has not been edited and may therefore contain several errors.

---

(Bez biljega)
N a iii i r a;
Za Kr,
slovi:
Kruna
-Heller, koje sain ja podpisani primio iz blrfgajne c. i kr. monarskog zbora u Pulj; to jest
vriednost ostavstine moje osjeguranja, pri premjfstaju u narodni ustanak (Landsturm).
I i
.............................i..........
i
|	*)	RuCni	podpis	pravoga	prouzimatelja:
Dan
Uredno' vidjeno.
I
Potvrdjuje se zivot | obitavaliste gornjeg:
Uredni peoat i rueni podpis ?
*) Slufiajno ako prcuzimatelj nczna pisati, niora p
ostaviti krix i moraju dva svjedoka potvrditi njegov podpis.
VII. 61.
X. Fjeitner, Budapest.
)